Зразок заяви про встановлення факту смерті

До Білокуракинського районного суду Луганської області

Заявник:  _________________________________________________,

_________________________________________________

зареєстрована(ий) за адресою:_____________________

_______________________________________________,

проживаю за адресою: ___________________________

_______________________________________________,

тел. _____________________

Заінтересована особа: _________________________________________________,

_________________________________________________

місцезнаходження: ________________________________

_________________________________________________,

_________________________________________________

тел. ___________________________

З А Я В А

про встановлення факту смерті*

в порядку статті 257-1 ЦПК України

            Я, _________________________________________________________________________,

яка(ий) є _________________________________________________________________________

померлого_________________________________________________________________________,

який помер «___» _______________ 20 ___ року в _______________________________________,

за таких обставин:__________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________.

            Отримати свідоцтво про смерть у відділі державної реєстрації актів цивільного стану неможливо, оскільки факт смерті відбувся на тимчасово окупованій території України, на якій неможливо отримати медичний документ, що може бути прийнято відділом ДРАЦС для здійснення державної реєстрації смерті відповідно до ст.17 Закону України «Про державну реєстрацію актів цивільного стану».

            Зазначене вище місце смерті є тимчасово окупованою територією України. При зверненні до відділу ДРАЦС з приводу проведення державної реєстрації смерті відповідно до діючого законодавства України, я отримала(в) відмову.

            Встановлення факту смерті необхідно мені для проведення державної реєстрації смерті за законодавством України.

            На підставі викладеного та керуючись ст.256-259, 367, 368 ЦПК України, -

ПРОШУ:

1. Встановити факт смерті __________________________________________________________,

місце смерті _________________________________, яка настала «___» _____________20 ___р.,

причина смерті: ___________________________________________________________________.

2. Розглянути справу у мою відсутність.

Додаток:

1. перелік доказів, що підтверджують викладені в заяві обставини в 2-х прим.;
2. лист-відмова відділу РАЦС та її копія;
3. копія паспорта (коду) померлого та заявника в 2-х прим.;
4. копія заяви;
5. квитанція про сплату судового збору.

«____» _______________ 2017 року               ________________________________________

* Для встановлення факту смерті громадян, які померли на території АТО