Судді             Білокуракинського районного суду

                                                                                                      ____________________________

                                                                                                     (прізвище, ім’я, по батькові)

                                                                                                     ____________________________

                                                                                                     (адреса)

                                                                              ЗАЯВА

        Прошу Вас дозволити мені побачення як матері (захиснику) з обвинуваченим (засудженим)

________________за ст. КК України на ___________ року.

                            Дата                                                                                           підпис